Pflegeversicherung und Sozialhilfe Leistungen nach SGB XI und Hilfe zur stationären Pflege nach SGB XII

Die Finanzierung stationärer Pflege bewegt sich an der Schnittstelle zwischen Pflegeversicherungsrecht und Sozialhilferecht. Die soziale Pflegeversicherung nach dem SGB XI übernimmt bei vollstationärer Pflege gesetzlich festgelegte Leistungen, deckt die tatsächlichen Kosten eines Pflegeheimaufenthalts jedoch regelmäßig nicht vollständig ab. Neben den verbleibenden pflegebedingten Eigenanteilen fallen insbesondere Kosten für Unterkunft und Verpflegung, Investitionen sowie gegebenenfalls weitere Kostenbestandteile an.
Reichen die Leistungen der Pflegeversicherung und die eigenen Mittel der pflegebedürftigen Person nicht aus, kommt Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII in Betracht. Die Bearbeitung entsprechender Anträge erfordert eine sorgfältige Prüfung des notwendigen Bedarfs, der vorrangigen Ansprüche sowie der Einkommens- und Vermögensverhältnisse. Hinzu kommen häufig Fragen zur Auswahl der Einrichtung, zu Mehrkosten, zu nicht kurzfristig verwertbarem Vermögen oder zur örtlichen Zuständigkeit.
Das Seminar stellt die Rechtsgrundlagen und das Zusammenwirken von SGB XI und SGB XII systematisch dar. Es behandelt den Weg von der Antragstellung und der Feststellung des Pflegegrades über die Prüfung der stationären Leistungen und Heimkosten bis zur abschließenden Leistungsentscheidung. Einen weiteren Schwerpunkt bilden vertrags- und vergütungsrechtliche Fragen sowie die Besonderheiten des sozialhilferechtlichen Einkommens- und Vermögenseinsatzes.
Ergänzend werden Leistungen als Darlehen, Hilfe gegen späteren Aufwendungsersatz, vorrangige Ansprüche, gesetzliche Forderungsübergänge und Überleitungsbescheide behandelt. Auch der Übergang noch nicht erfüllter Ansprüche nach dem Tod einer leistungsberechtigten Person auf Einrichtungen sowie Zuständigkeits-, Kostenerstattungs-und Rechtswegfragen sind Gegenstand des Seminars.
Die häusliche Pflege wird nur in einem kurzen systematischen Überblick berücksichtigt. Sie dient der Abgrenzung und der Prüfung, ob eine stationäre Versorgung erforderlich ist. Teilstationäre Leistungen und Kurzzeitpflege werden ebenfalls zusammenfassend eingeordnet. Digitale Pflegeberatung und digitale Pflegeanwendungen sind nicht Gegenstand des Seminars.

Inhalte

• 1. Grundlagen von Pflegeversicherung und Sozialhilfe
• Einführung in die soziale Pflegeversicherung und die Hilfe zur Pflege. Stellung der Pflegeversicherung im Sozialleistungsrecht. Pflegeversicherung als Teilleistungssystem sowie Verhältnis und Abgrenzung von SGB XI und SGB XII. Nachrang der Sozialhilfe und Bedeutung vorrangiger Leistungsansprüche.
• Rechtsgrundlagen: §§ 1, 4 SGB XI; §§ 1, 2, 8, 9 SGB XII.
• 2. Antragstellung und Verwaltungsverfahren
• Antragstellung bei der Pflegekasse und Kenntniserlangung des Sozialhilfeträgers. Leistungsbeginn, Mitwirkungspflichten und Amtsermittlung. Beratung und erforderliche Antragsunterlagen. Umgang mit unvollständigen Anträgen, ungeklärten Einkommens- und Vermögensverhältnissen sowie dringenden Bedarfslagen. Anforderungen an Bewilligungs-und Ablehnungsbescheide.
• Rechtsgrundlagen: §§ 7a, 18 ff., 33 SGB XI; § 18 SGB XII; §§ 16, 60 ff. SGB I; §§ 20, 24, 35 SGB X.
• 3. Pflegebedürftigkeit und Pflegegrade
• Begriff der Pflegebedürftigkeit und Voraussetzungen der einzelnen Pflegegrade. Begutachtungsverfahren und Bedeutung der Entscheidung der Pflegekasse. Bindungswirkung im Recht der Hilfe zur Pflege. Bedarfsfeststellung bei nicht pflegeversicherten Personen oder bei noch ausstehender Entscheidung der Pflegekasse.
• Rechtsgrundlagen: §§ 14, 15, 18 ff. SGB XI; §§ 61a, 62a, 63a SGB XII.
• 4. Kurze Abgrenzung zur häuslichen Pflege
• Überblick über Pflegegeld, Pflegesachleistung und Kombinationsleistung. Bedeutung der häuslichen Pflege für die Prüfung von Versorgungsalternativen. Vorrang häuslicher Pflege und Grenzen dieses Grundsatzes. Abgrenzung zur stationären Versorgung.
• Die häuslichen Leistungen werden nicht vertieft, da sie Gegenstand eines gesonderten VWA-Seminars sind.
• Rechtsgrundlagen: §§ 36 bis 40 SGB XI; §§ 64 bis 64f SGB XII.
• 5. Stationäre Leistungen nach dem SGB XI
• Voraussetzungen und Umfang der Leistungen bei vollstationärer Pflege. Leistungen für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 und Besonderheiten bei Pflegegrad 1. Leistungszuschläge bei vollstationärer Pflege, einrichtungseinheitlicher Eigenanteil sowie Abgrenzung der Pflegekassenleistung zu den übrigen Heimkosten.
• Rechtsgrundlagen: §§ 28a, 43, 43a, 43b, 43c und 87a SGB XI.
• 6. Stationäre Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII
• Voraussetzungen und Umfang der stationären Hilfe zur Pflege. Notwendiger pflegerischer Bedarf und Verhältnis zu den Leistungen der Pflegeversicherung. Leistungskonkurrenz und ergänzende Bedarfsdeckung. Hilfe zur Pflege bei fehlender oder nicht ausreichender Pflegeversicherung. Anforderungen an die sozialhilferechtliche Prüfung der stationären Versorgung.
• Rechtsgrundlagen: §§ 61 bis 65 SGB XII, insbesondere §§ 61, 61a, 63, 63a, 63b und 65 SGB XII.
• 7. Kostenstruktur des Pflegeheimaufenthalts
• Aufschlüsselung der Heimkosten in pflegebedingte Aufwendungen, Unterkunft und Verpflegung, Investitionskosten, Ausbildungsumlagen und Zusatzleistungen. Berücksichtigung der Leistungen der Pflegekasse und des Leistungszuschlags. Ermittlung des ungedeckten sozialhilferechtlichen Bedarfs. Auswertung von Heimvertrag, Kostenblatt und laufender Abrechnung.
• 8. Vertrags- und Vergütungsrecht nach SGB XI und SGB XII
• Grundzüge des Vertragsrechts im Bereich der Pflege. Versorgungsverträge, Vergütungsvereinbarungen und Pflegesätze. Vereinbarungen zwischen Sozialhilfeträgern und Leistungserbringern. Bedeutung der vertraglichen Grundlagen für die individuelle Leistungsbewilligung. Abgrenzung notwendiger Leistungen von Wahl- und Zusatzleistungen.
• Rechtsgrundlagen: §§ 72 bis 80, §§ 84 bis 89 SGB XI; §§ 75 bis 81 SGB XII.
• 9. Einsatz von Einkommen
• Grundzüge der sozialhilferechtlichen Einkommensberücksichtigung. Einkommensbegriff, Zufluss und Absetzungen. Einsatz von Renten und sonstigen Einkünften zur Deckung der Heimkosten. Besonderheiten bei Ehegatten sowie bei stationären Leistungen. Anforderungen an eine nachvollziehbare Einkommensberechnung.
• Rechtsgrundlagen: §§ 19 Abs. 3, 27b und 82 bis 89 SGB XII.
• 10. Einsatz von Vermögen
• Abgrenzung von Einkommen und Vermögen. Vermögensbegriff, Bewertung und Verwertbarkeit. Bankguthaben, Versicherungen, Kraftfahrzeuge und Grundeigentum. Geschütztes Vermögen und Härtefälle. Zeitpunkt und Zumutbarkeit der Vermögensverwertung.
• Rechtsgrundlagen: § 90 SGB XII sowie die hierzu ergangenen Durchführungsbestimmungen.
• 11. Darlehen und Hilfe gegen späteren Aufwendungsersatz
• Leistungsgewährung bei vorhandenem, aber nicht sofort verwertbarem Vermögen. Voraussetzungen und Ausgestaltung eines Darlehens. Sicherungsmöglichkeiten und Anforderungen an den Darlehensbescheid. Abgrenzung zur Hilfe gegen späteren Aufwendungsersatz.
• Rechtsgrundlagen: § 19 Abs. 5 und § 91 SGB XII.
• 12. Wunsch- und Wahlrecht sowie unverhältnismäßige Mehrkosten
• Bedeutung des Wunsch- und Wahlrechts bei der Auswahl einer Pflegeeinrichtung. Prüfung der Eignung und Verfügbarkeit von Alternativen. Ermittlung und Bewertung von Mehrkosten. Berücksichtigung persönlicher, familiärer, gesundheitlicher, kultureller und religiöser Gründe. Anforderungen an die Ermessensausübung und Bescheidbegründung.
• Rechtsgrundlagen: §§ 8, 9 und 13 SGB XII; § 33 SGB I.
• 13. Ergänzende Leistungen und besondere Fallgestaltungen
• Überschneidung von Wohnungs- und Heimkosten bei kurzfristiger Heimaufnahme. Haushaltsauflösung und Übergangskosten. Zusatzleistungen im Heimvertrag. Aufnahme aus dem Krankenhaus. Pflegebedürftige ohne Pflegeversicherung. Wechsel des Pflegegrades während des Leistungsbezugs. Tod der leistungsberechtigten Person während des laufenden Verwaltungsverfahrens.
• 14. Übergang von Ansprüchen auf Einrichtungen
• Fortbestand und Übergang noch nicht erfüllter Ansprüche nach dem Tod der leistungsberechtigten Person. Voraussetzungen eines Anspruchsübergangs auf Einrichtungen oder Pflegepersonen. Abgrenzung zu erbrechtlichen Ansprüchen, Kostenersatz und Nachlasshaftung. Praktische Bearbeitung noch offener Heimkosten.
• Rechtsgrundlagen: § 19 Abs. 6 sowie §§ 102 ff. SGB XII.
• 15. Vorrangige Ansprüche, Forderungsübergang und Überleitungsbescheid
• Ermittlung und Durchsetzung vorrangiger Ansprüche gegen Sozialleistungsträger, Versicherungen und sonstige Dritte. Gesetzlicher Übergang von Unterhaltsansprüchen. Überleitung sonstiger Ansprüche durch Verwaltungsakt. Anforderungen an Inhalt, Bestimmtheit und Begründung eines Überleitungsbescheids.
• Rechtsgrundlagen: §§ 93 und 94 SGB XII.
• 16. Zuständigkeit und Kostenerstattung
• Sachliche und örtliche Zuständigkeit bei stationärer Pflege. Bedeutung des gewöhnlichen Aufenthalts vor der Aufnahme in eine Einrichtung. Heimaufnahme nach Krankenhausaufenthalt, Zuständigkeitswechsel und Eilfälle. Kostenerstattungsansprüche zwischen Leistungsträgern und Abgrenzung zur Leistungsgewährung gegenüber der pflegebedürftigen Person.
• Rechtsgrundlagen: §§ 97 und 98 SGB XII; §§ 102 ff. SGB X; ergänzend landesrechtliche Zuständigkeitsregelungen.
• 17. Widerspruchsverfahren und Rechtswege
• Prüfung und Bearbeitung von Widersprüchen gegen Pflegegradentscheidungen, Ablehnungen der Hilfe zur Pflege, Einkommens- und Vermögensberechnungen sowie Entscheidungen zum Wunsch- und Wahlrecht. Abhilfeprüfung, Widerspruchsbescheid und Anforderungen an die Begründung. Sozialgerichtlicher Rechtsweg und einstweiliger Rechtsschutz bei gefährdeter Pflegeversorgung.
• Rechtsgrundlagen: § 51, §§ 78 ff. und § 86b SGG.
• 18. Teilstationäre Leistungen und Kurzzeitpflege im Überblick
• Einordnung von Tages- und Nachtpflege sowie Kurzzeitpflege als mögliche Ergänzung oder Alternative zur vollstationären Dauerpflege. Gemeinsamer Jahresbetrag für Verhinderungs-und Kurzzeitpflege. Bedeutung für Übergangs- und Abgrenzungsfälle.
• Eine vertiefte Darstellung der häuslichen Pflege erfolgt nicht.
• Rechtsgrundlagen: §§ 41, 42 und 42a SGB XI; §§ 64g und 64h SGB XII.
• 19. Aktuelle Entwicklungen und Praxisfälle
• Aktuelle Gesetzesänderungen und Rechtsprechung bis zum Seminartermin. Auswirkungen laufender Reformvorhaben auf die Pflegeversicherung und die Hilfe zur Pflege. Bearbeitung ausgewählter Fälle aus Antragstellung, Bewilligung, Widerspruch, Zuständigkeit und Kostenerstattung.
• Digitale Pflegeberatung und digitale Pflegeanwendungen sind nicht Gegenstand des Seminars.
• Rechtsstand und aktuelle Rechtsprechung werden bis zum Zeitpunkt der Durchführung berücksichtigt.

Ihr Nutzen

Die Teilnehmenden erhalten einen systematischen und praxisnahen Überblick über das Zusammenspiel der sozialen Pflegeversicherung nach dem SGB XI und der Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII.
Im Mittelpunkt stehen die stationären Leistungen beider Leistungssysteme, die Finanzierung eines Pflegeheimaufenthalts sowie die Prüfung des sozialhilferechtlich ungedeckten Bedarfs. Die Teilnehmenden lernen, Leistungen der Pflegekasse zutreffend zu berücksichtigen, Heimkosten nachvollziehbar aufzuschlüsseln und die Voraussetzungen der Hilfe zur Pflege rechtssicher zu prüfen.
Darüber hinaus vermittelt das Seminar die für die Sachbearbeitung erforderlichen Grundlagen zum Vertrags- und Vergütungsrecht, zum Einsatz von Einkommen und Vermögen, zur darlehensweisen Leistungsgewährung, zum Wunsch- und Wahlrecht sowie zu vorrangigen Ansprüchen, Forderungsübergängen, Zuständigkeit und Kostenerstattung.
Nach dem Seminar können die Teilnehmenden typische Fälle aus dem Antrags-, Bewilligungs- und Widerspruchsverfahren strukturiert bearbeiten und ihre Entscheidungen nachvollziehbar begründen.

Methodik

Das Seminar verbindet einen strukturierten Fachvortrag mit einer konsequent praxisorientierten Vermittlung. Die rechtlichen Grundlagen und systematischen Zusammenhänge werden anhand von Übersichten, Beispielen und typischen Fällen aus der Leistungsverwaltung erläutert.
Fallkonstellationen dienen dazu, die Prüfung von Ansprüchen, die Abgrenzung zwischen SGB XI und SGB XII sowie die Bearbeitung von Zuständigkeits- und Finanzierungsfragen einzuüben. Diskussionen und die gemeinsame Erarbeitung von Lösungsansätzen ermöglichen einen unmittelbaren Transfer in die eigene berufliche Praxis. Eigene Fälle und Fragen der Teilnehmenden können – soweit zeitlich möglich – einbezogen werden.

Zielgruppe

Das Seminar richtet sich an Mitarbeitende von Sozialhilfeträgern, Pflegekassen, Kommunalverwaltungen, Pflegeeinrichtungen und Beratungsstellen sowie an weitere Fachkräfte, die mit leistungsrechtlichen Fragen der Pflegeversicherung und der Hilfe zur Pflege befasst sind.
Angesprochen sind insbesondere Beschäftigte, die Anträge bearbeiten, Leistungsansprüche prüfen, Pflegebedürftige und Angehörige beraten oder mit Fragen der Finanzierung ambulanter, teil- und vollstationärer Pflege befasst sind.

Veranstalter

VWA Karlsruhe